Plano de Saúde negou a Terapia ABA? Entenda os direitos e o que fazer
Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) traz muitas decisões para a família. A terapia ABA (Applied Behavior Analysis, ou Análise do Comportamento Aplicada) é uma das abordagens usadas, e quem indica a terapia, a frequência e a carga horária é o médico assistente.
Quando o plano de saúde nega ou limita a terapia, a decisão pode ser questionada. Neste texto, explico o que a lei e a ANS dizem e como organizar os documentos.
Por que os planos negam ou limitam a terapia?
As justificativas mais comuns são:
- Ausência no rol da ANS: a operadora alega que o método ou a quantidade de horas não consta na lista oficial.
- Limite de sessões: a operadora restringe o número de atendimentos por ano.
- Contrato ou rede: a operadora diz que o contrato não cobre a terapia ou que não há clínica credenciada.
O que dizem a lei e a ANS
A Lei 9.656/1998 prevê que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol da ANS deve ser autorizado quando houver comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, com a redação da Lei 14.454/2022).
Para os transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), a RN 539/2022 da ANS, em vigor desde 01/07/2022, exige a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente. A RN 541/2022 retirou as diretrizes de utilização que limitavam as sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Importante: a técnica (ABA, Denver e outras), a frequência e a carga horária são indicadas pelo médico assistente, no plano terapêutico. Cada caso depende da prescrição, do contrato e das normas vigentes na data.
Mais detalhes na página sobre terapia ABA pelo plano de saúde.
O que fazer em caso de negativa?
- Peça a negativa por escrito: guarde a resposta da operadora e o número do protocolo.
- Reúna o relatório médico: com o diagnóstico (CID), a terapia indicada, o plano terapêutico e a justificativa.
- Guarde os protocolos: anote os números de atendimento telefônico e as trocas de e-mail.
- Reclame nos canais da ANS e na ouvidoria do plano, o que também registra o problema.
- Avalie a via judicial: se a negativa continuar, a advogada ou o advogado pode analisar o pedido na Justiça, que pode incluir pedido de urgência.
Como funciona o pedido de urgência?
A tutela de urgência, também chamada de liminar, é uma decisão provisória dada pelo juiz quando há probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). A decisão cabe ao juiz e depende dos laudos e dos documentos do caso. Não há garantia de resultado nem de prazo. Veja também a página sobre liminares contra planos de saúde.
Se não há profissional credenciado apto a executar o método indicado, ou se há demora, o atendimento fora da rede ou o reembolso dependem do contrato, das normas da ANS e das provas do caso.
Conclusão
A negativa pode ser questionada, e organizar os documentos desde o início ajuda. Cada situação depende do contrato, da prescrição e da decisão da Justiça.
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Base legal: Lei 9.656/1998, art. 10, § 13 (redação da Lei 14.454/2022); CPC, art. 300; ANS, RN 539/2022 e RN 541/2022. Este texto é informativo e não substitui a análise do seu caso.
