Terapia ABA pelo plano de saúde: o que a lei e a ANS dizem

ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é uma das abordagens usadas no tratamento do autismo. Veja o que a ANS e a lei exigem dos planos de saúde e o que fazer se a terapia for negada.

O que é a terapia ABA

A ABA é um conjunto de técnicas de análise do comportamento usado em intervenções para pessoas com transtorno do espectro autista. Quem indica a terapia, a frequência e a carga horária é o médico assistente, com apoio da equipe de terapeutas, em um plano terapêutico individual. Esta página trata dos aspectos jurídicos e não substitui a orientação clínica.

O que a ANS determina

A RN 539/2022 alterou o rol de procedimentos da ANS e, desde 01/07/2022, passou a exigir que as operadoras ofereçam cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, grupo que corresponde ao CID F84, incluindo o autismo. Também ampliou, para esse grupo, as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A RN 541/2022, em vigor desde 01/08/2022, retirou as diretrizes de utilização que limitavam consultas e sessões desses profissionais, para qualquer diagnóstico.

A ANS informou que terapias como a ABA passaram a ser contempladas por essa regra. As normas da agência podem ser atualizadas, e por isso a análise do caso deve usar a versão vigente na data da negativa.

E o que a lei diz

A Lei 12.764/2012 considera a pessoa com transtorno do espectro autista pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º). A Lei 9.656/1998 prevê que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol deve ser autorizado se houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, com a redação da Lei 14.454/2022).

Se o plano negar ou limitar a terapia

1. Guardar a prescrição, o relatório médico e o plano terapêutico da ABA.
2. Pedir a autorização por escrito, guardar o protocolo e exigir a resposta por escrito.
3. Reclamar nos canais da ANS e da ouvidoria do plano.
4. Se a negativa ou a limitação continuar, avaliar com a advogada a ação na Justiça, que pode incluir pedido de urgência. Veja a página sobre liminares contra planos de saúde.

Rede credenciada ou reembolso

O plano deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico. Quando não há profissional credenciado ou há demora, a possibilidade de atendimento fora da rede ou de reembolso depende do contrato, das normas da ANS e das provas do caso, e deve ser analisada com cuidado antes de assumir o custo da terapia.

Documentos úteis

• Relatório e prescrição médica com CID F84 e a terapia indicada
• Plano terapêutico da ABA, com frequência e carga horária
• Carteirinha e contrato do plano
• Negativa ou limitação por escrito, com protocolos
• Recibos e notas, se houve gasto particular com a terapia

Perguntas frequentes

Base legal: ANS, RN 539/2022 e RN 541/2022 (gov.br/ans); Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13 (redação da Lei 14.454/2022).
Este texto é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende dos documentos e das provas disponíveis.