Liminar contra plano de saúde: urgência no tratamento do autismo

Quando o plano de saúde nega ou atrasa a terapia prescrita ao seu filho, é possível pedir à Justiça uma decisão provisória de urgência. Entenda em que situações isso pode ser pedido, o que a lei exige e o que preparar.

O que é uma liminar

Liminar é a decisão que o juiz pode dar no início do processo, antes de ouvir a outra parte ou antes da sentença. No Código de Processo Civil, a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300). O juiz pode concedê-la liminarmente ou após justificação prévia (art. 300, § 2º), e não a concede quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º).

Quando a negativa do plano pode ser questionada

A Lei 9.656/1998 prevê que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, com a redação da Lei 14.454/2022).

Para os transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), a ANS exige a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, com sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia (RN 539/2022 e RN 541/2022). Veja a página sobre terapia ABA.

O que costuma ser preciso mostrar

• a prescrição e o relatório do médico assistente, com o diagnóstico (CID), a terapia indicada e a justificativa;
• a negativa do plano por escrito, ou o protocolo do pedido que não foi respondido;
• o contrato ou a carteirinha do plano e os dados do beneficiário;
• o plano terapêutico, com a frequência e a carga horária das sessões;
• a urgência: o que pode piorar ou se perder se o tratamento esperar, descrito pelo médico ou terapeuta.

Como é o caminho

1. Pedir a autorização ao plano e guardar o protocolo; se houver negativa, solicitá-la por escrito.
2. Reclamar nos canais da ANS e da ouvidoria do plano, o que também registra o problema.
3. Se a negativa continuar, analisar com a advogada o pedido de tutela de urgência na Justiça, anexando os documentos.
4. Cumprida a decisão, se houver, acompanhar o tratamento e guardar os comprovantes. O processo segue até a sentença.

Perguntas frequentes

Base legal: Lei 9.656/1998, art. 10, § 13 (redação da Lei 14.454/2022); CPC, art. 300; ANS, RN 539/2022 e RN 541/2022.
Este texto é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende dos documentos e das provas disponíveis.